ดาวน์โหลดที่นี้!! แบบฟอร์มการสำรวจฉีดวัคซีนให้นักเรียน ของกระทรวงศึกษาธิการ

 

แบบฟอร์ม การสำรวจฉีดวัคซีนให้นักเรียน ของกระทรวงศึกษาธิการ

ภาคผนวกที่ 1 แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer ในนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า

หมายเหตุ ให้โรงเรียนเป็นผู้ดำเนินการรวบรวมและกรอกข้อมูลในแบบฟอร์ม

ภาคผนวกที่ 2 แบบสรุปจำนวนนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า ที่มีความประสงค์รับวัคซีน Pfizer แยกแต่ละสถานศึกษา

หมายเหตุ ให้โรงเรียนเป็นผู้ดำเนินการรวบรวมและกรอกข้อมูลในแบบฟอร์ม

ภาคผนวกที่ 3 แบบสรุปจำนวนนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า ที่มีความประสงค์รับวัคซีน Pfizer รายจังหวัด

หมายเหตุ ให้ ผอ. อสจ, ผอ.สพท., ผอ.อาชีวะ, ผอ.สพม., ผอ.กศน. ส่งข้อมูลให้ศึกษาธิการจังหวัดหรือผู้ควบคุมสถานศึกษาในจังหวัด

ภาคผนวกที่ 4 เอกสารแสดงความประสงค์ของผู้ปกครองเพื่อให้นักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า ฉีดวัคซีนไฟเซอร์

หมายเหตุ ให้โรงเรียนส่งเอกสารแก่ผู้ปกครองกรอกข้อมูลและรับรอง พร้อมส่งแบบฟอร์มกลับมาที่โรงเรียน โดยโรงเรียนเป็นผู้รวบรวมเอกสาร

ภาคผนวกที่ 5 แบบคัดกรองก่อนรับบริการฉีดวัคซีนโควิด 19 สำหรับนักเรียน/นักศึกษา ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า

หมายเหตุ ให้โรงเรียนส่งเอกสารแก่ผู้ปกครองกรอกข้อมูลและรับรอง พร้อมส่งแบบฟอร์มกลับมาที่โรงเรียน โดยโรงเรียนเป็นผู้รวบรวมเอกสาร

ภาคผนวกที่ 6 ตัวอย่าง หนังสือแจ้งการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า

หมายเหตุ ให้ผู้อำนวยการโรงเรียนแจ้งผู้ปกครองเพื่อนัดวันฉีดวัคซีน

ภาคผนวกที่ 7 แบบสรุปผลการให้บริการวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า

หมายเหตุ ให้โรงเรียนส่งข้อมูลให้แก่สาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานศึกษาธิการจังหวัด

ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเอกสารสำรวจ-สรุป-แสดงความประสงค์-แบบคัดกรอง การฉีดวัคซีนนักเรียน ของกระทรวงศึกษาธิการ

ดาวน์โหลดไฟลที่นี่

ขอขอบคุณข้อมูลจาก กระทรวงศึกษาธิการ